发放学生资料表格


重要提示:弗罗斯特堡州医师助理研究部门PA计划需要向您将有临床经验的网站提供特定的学生信息. 诊所可能需要提供以下信息:

 尿液药物筛查

 破伤风白喉百日咳混合疫苗助推器

 MMMR

 水痘

 乙型肝炎

 TB

 流感疫苗

 犯罪背景调查

 职业责任保险

 

释放

我授权澳门十大赌城官方网站医师助理医学系从上述证书中转发我的健康信息, 致学生协调员, 办公室经理, 和其他临床站点的员工,与我在PA项目中参与临床经验有关.

 

打印名称:________________________________

 

签名 : _________________________            日期 : ____________